前言：
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吴熹 李旭东 刘志勇 杨丹宁 陈凡 蒋佩明 朱亚彬
【摘要】 目的【de】 总结已有外侵的巨【jù】大肺癌肿块（T3～4）及纵隔淋巴结阳性（N2）的手术切【qiē】除经验‚观察远【yuǎn】期【qī】疗效‚分析【xī】临床意【yì】义。 方法【fǎ】 131例【lì】 T3～4N2M0期肺癌肺叶切除时‚分别扩大切除外侵组织【zhī】‚切除一侧整个纵【zòng】隔【gé】胸【xiōng】膜及脂肪‚广泛清【qīng】扫纵隔内淋巴【bā】结。 结【jié】果 肿瘤【liú】切除后打【dǎ】破了机体的免疫封闭状态【tài】‚3年生存率鳞癌达34∙0％‚腺【xiàn】癌【ái】为【wéi】18∙0％。综合治疗组与单纯手术组相【xiàng】比‚3‚5年【nián】生存率均较低‚差异无【wú】显著【zhe】性【xìng】（ P＞0∙05）。纵隔淋【lín】巴结阳性的 T3～4期【qī】肿瘤扩大切【qiē】除广泛淋巴结清扫后再行综合治疗‚效果不【bú】佳。 结【jié】论 扩大切除加【jiā】广泛淋巴结【jié】清扫治【zhì】疗 T3～4N2M0期肺癌【ái】降【jiàng】低了手术探查率‚提高【gāo】了手【shǒu】术切除率‚但扩大手术指征仍需【xū】谨慎选【xuǎn】择。
【主题词】 肺肿瘤／外科学； 淋巴结切除术
Experience and evaluation of extended resection and lymph nodes dissection in stage T3～4N2M0lung cancer
WU Xi‚LI Xudong‚LIU Zhiyong‚et al．
Southeast University Affiliated Zhong Da Hospital‚Nanjing 210009‚China
【Abstract】 Objective To report our experience of surgical treatment for stage T3～4N2M0lung cancer．Methods One hundred thirty one patients with lung cancer in stage T3～4N2M0were surgically treated by ex- tended tumor resection‚lymph nodes dissection and resection of ipsilateral mediastinal pleura and fatty tissue．
Results The 3-year survival rate of patients in stage T3N2M0with squamous-cell carcinoma and adenocarcinoma was34％ and18％‚respectively．That for stage T4N2M0patients was only13％ and5％‚respectively．The sur- vival rate was not improved in patients who received combination treatment in addition to surgery． Conclusion The indication of extended resection with lymph node dissection in the treatment of T3～4N2M0lung cancer is lim- ited．
【Subject words】 Lung neoplasms／surgery； Lymph node excision
T3～4N2M0期肺癌是否【fǒu】有手【shǒu】术适【shì】应证、淋巴结是【shì】否应清扫、术后综合治疗的远【yuǎn】期效果如【rú】何？我们【men】通过对一组 T3～4N2M0期肺癌患者进行临【lín】床观察【chá】总结经【jīng】验【yàn】并对其进行了评价。
资料与方法
收集1989年11月～1995年【nián】1月间扩【kuò】大切除及广泛淋巴结清扫治疗的【de】 T3～4N2M0期【qī】肺癌131例男98例女【nǚ】33例。年龄【líng】29～78岁平均61岁【suì】。T3N2M094例【lì】T4N2M037例【lì】（肿瘤侵犯纵隔、心房、食管、膈肌或伴有恶性胸水）。鳞癌71例腺癌48例（其中大细胞癌【ái】3例肺泡细胞癌【ái】4例）小细【xì】胞癌8例【lì】鳞腺【xiàn】癌4例【lì】。本组患者手术方式与临床分期见表1。本组因【yīn】急诊手【shǒu】术的患者【zhě】中呼吸【xī】困难7例咯【gē】血2例上腔静脉综【zōng】合征3例【lì】。术中淋【lín】巴结清扫切除一侧整个纵【zòng】隔胸膜【mó】、脂肪、淋【lín】巴组【zǔ】织直至血管【guǎn】、气【qì】管、食管、隆突清楚【chǔ】显露。
术中发生【shēng】上【shàng】／下腔【qiāng】静脉误【wù】伤各1例‚肺静脉结扎线圈滑脱【tuō】出血2例‚肺动脉主干分离中破裂3例‚支【zhī】气管【guǎn】内肿【zhǒng】瘤脱【tuō】落发生窒息【xī】2例‚术中无一例死亡。本【běn】组【zǔ】因清【qīng】扫淋巴【bā】结致创面渗血过【guò】多行二【èr】次开胸止血2例‚支气管【guǎn】胸膜瘘2例‚经治疗后痊愈‚住院期间因呼吸【xī】衰【shuāi】竭【jié】死亡2例。
结果
本【běn】组可随访【fǎng】的【de】104例患者【zhě】中术后行【háng】综【zōng】合【hé】治疗（化疗、放【fàng】射、免【miǎn】疫）者57例单纯手术治疗者47例前者比【bǐ】后者平均多存活5个月。T3N2M0鳞癌的【de】3年生【shēng】 存【cún】 率 为 34∙0％腺 癌【ái】 为 18∙0％；N2 阳 性 的T3N2M0期【qī】患者的【de】3年生存率与 T4N2M0相比‚差异有显【xiǎn】著【zhe】性（ P≤0∙05）‚T4N2M0受【shòu】侵的【de】临近组织扩大切除后【hòu】平均【jun1】3年生【shēng】存率仅为10∙0％。
本组57例术后行【háng】综合治【zhì】疗的患【huàn】者中‚35例中【zhōng】低分【fèn】化鳞癌采用放【fàng】疗‚行胸【xiōng】部、纵隔及双锁【suǒ】骨上照射‚ 剂量为40～60Gy；22例腺癌以化疗为【wéi】主‚一般【bān】采用【yòng】 MFP（丝裂霉素、5-氟脲嘧啶、顺铂）、CAP（环磷酰胺、阿【ā】霉【méi】素【sù】、顺铂【bó】）方案行1～4个疗程治【zhì】疗。其余47例行单纯手【shǒu】术【shù】治疗。
生【shēng】存率采用Kaplan-Meier 法计算【suàn】‚生存率【lǜ】间的差异采用【yòng】 t 检验【yàn】‚T3N2M0和 T4N2M0综合治疗组与单纯【chún】手术治疗组的3‚5年生【shēng】存率比较‚差异均无【wú】显【xiǎn】著性（ P＞0∙05）。
讨 论
TNM 分期（1987年 UICC）中‚Ⅲa 期肺癌可分【fèn】为【wéi】 T3N0～1M0、T1～2N2M0、T3N2M03组‚Ⅲb 期可【kě】分为 T4N2M0、T1～4N3M02组。本组界于Ⅲa 与Ⅲb 之间‚纵隔淋巴结阳【yáng】性‚瘤体较大（T3～4）‚或靠近隆【lóng】突‚或邻近脏器【qì】受侵。多【duō】年【nián】来‚我们的手术体会如下。
1. 扩大切【qiē】除时‚袖状【zhuàng】肺叶切【qiē】除【chú】或肿【zhǒng】瘤靠近隆突时‚行【háng】隆【lóng】突重【chóng】建术‚可达到与肺叶或全肺切除术相似的效果‚保留【liú】了较多的有功能的肺【fèi】组【zǔ】织［1］ 。
2．心包内肺叶切除可降低剖【pōu】胸率和【hé】姑息【xī】切除率是晚期肺癌手术重【chóng】要的技术【shù】保障。肺动脉主干难以与肿瘤、心包、纵隔转移的淋巴结脱离或动脉鞘膜与肿瘤融合无【wú】法【fǎ】剪开【kāi】时强行心包外处理【lǐ】血管或过多的试探分离易酿【niàng】成大出【chū】血即使勉【miǎn】强全肺【fèi】切除【chú】病灶【zào】切【qiē】除亦不甚彻底。若在【zài】左侧应在膈神经后纵行剪开心包以【yǐ】食【shí】指【zhǐ】在心包内探查【chá】了解上下肺静脉是【shì】否【fǒu】共干肺静脉【mò】、肺动脉在心包内周围是否还有空隙存【cún】在‚心包【bāo】内【nèi】处理【lǐ】肺血管是安全的［2］ 。若心包外能【néng】解剖的肺静脉较短【duǎn】‚切断【duàn】结【jié】扎后‚血管断端外翻不明显‚ 结扎线圈随时【shí】有脱落之危险【xiǎn】‚或残端滑缩至心【xīn】包【bāo】内均【jun1】易【yì】酿成【chéng】大出血‚同样应剪【jiǎn】开心包处理肺静脉为【wéi】妥。本组有2例【lì】出血的教训。
3．心包部分切除术。心包积液来源于：（1）经淋巴、血行转移至【zhì】心包的病变在其内面形【xíng】成肿瘤小【xiǎo】结节；（2）因纵【zòng】隔【gé】淋【lín】巴结转移妨碍心【xīn】肌及心包的淋巴和静脉回流。若超【chāo】过【guò】50ml 血性液【yè】体被视【shì】为恶性心【xīn】包积液以后很快会造成【chéng】心包填【tián】塞。
4．左心【xīn】房部分【fèn】切除【chú】术。术中【zhōng】发现肺【fèi】静脉隆起、膨胀、丰满、壁厚【hòu】触诊时管内【nèi】有异物感或穿刺时无【wú】4. 回血时‚须警惕血管内有无癌【ái】栓‚术【shù】中有可 能【néng】造【zào】成【chéng】管【guǎn】内癌细胞团或【huò】栓子脱落【luò】。其轻者癌细胞转移扩散‚重者因【yīn】癌栓【shuān】切割脱【tuō】落【luò】‚导致心脑等重【chóng】要【yào】脏器栓【shuān】塞【sāi】致死‚故应【yīng】远【yuǎn】离肺静【jìng】脉在心房处离【lí】断。侵【qīn】入左心房壁的癌【ái】栓‚先【xiān】用【yòng】手指将凸入心房的癌栓轻柔【róu】地推向肺【fèi】静脉内‚应离受【shòu】累的心房壁0∙5 cm 处切除心房壁‚术中【zhōng】应【yīng】考虑左心房切除的范围‚由于左心房内径明显【xiǎn】缩小‚房【fáng】压及静脉【mò】压升高‚易发生肺水肿。如为全肺切除【chú】‚健肺血管容量陡增‚发【fā】生肺【fèi】水肿【zhǒng】的可能【néng】性更大‚持续时间长‚故心肺功【gōng】能不健全【quán】者、老年患者做此类扩大切除【chú】术必须严格【gé】选择。
5. 胸膜【mó】切除治疗恶【è】性胸水应越早【zǎo】越好。晚期胸膜转移病灶彼此融合成片‚增厚并【bìng】与深层组织 黏连较紧密【mì】‚剥【bāo】离困【kùn】难【nán】‚出血多。我们体【tǐ】会‚纵隔淋巴结转移的程度与胸膜腔积液的【de】关系【xì】密切‚ 而胸膜转移的范围与胸腔积液【yè】的【de】关系却【què】不明显。
6. 广泛淋巴结清【qīng】扫【sǎo】的【de】重要意义：（1）正确的【de】临床分期必须结合术后【hòu】淋【lín】巴结清【qīng】扫的【de】病理检查。术【shù】前对淋【lín】巴结转移敏感【gǎn】的CT、MRI 影像学检查并【bìng】非准确无误‚CT 或MRI 呈阴性的＜1cm 淋巴结‚病理检查【chá】有【yǒu】可能【néng】是阳性【xìng】。所以‚只有根【gēn】据术后原发【fā】病灶及广泛【fàn】清扫后的各区域淋巴结综合病理检查‚才能【néng】正确【què】作出TNM 的【de】临床分期。（2）本【běn】组【zǔ】不按淋巴结解【jiě】剖回流程序的【de】“ 跳跃式” 转【zhuǎn】移占7％‚以【yǐ】鳞【lín】癌最多见。所以【yǐ】决不【bú】能单做本区域淋巴结清【qīng】扫‚应剪开纵隔胸膜【mó】‚ 上至【zhì】胸膜【mó】顶‚下至膈肌【jī】‚广泛搜索清扫【sǎo】气管旁、大血管【guǎn】附近、食管旁、膈肌上的【de】淋巴结‚还须从肺门沿主支气管追查到隆【lóng】突【tū】下直至对侧【cè】肺门进行【háng】清扫。（3）隆突下【xià】淋巴结【jié】是上【shàng】下及左右纵隔淋【lín】巴结相互【hù】引【yǐn】流贯通淋【lín】巴液的交【jiāo】汇处‚是 N2期肺癌淋巴结最多、最集中的部位【wèi】。下叶肺癌向隆【lóng】突【tū】处转移的机率较高【gāo】‚该处阳性说明【míng】对侧纵【zòng】隔有淋【lín】巴结转移的【de】可能性很大【dà】［3］ 。（4）原发肿瘤广泛大【dà】转移并非少见【jiàn】‚腺癌的机率比鳞癌【ái】高【gāo】‚呈【chéng】现多组淋巴【bā】结阳【yáng】性。大【dà】块淋巴结切除对提【tí】高手术切除【chú】率有积极意义。（5）淋【lín】巴【bā】结清【qīng】扫本身可以【yǐ】解【jiě】除或缓解【jiě】临床的危重【chóng】症【zhèng】状【zhuàng】［4］ 。本组3例【lì】在上腔静脉旁或奇静脉【mò】交角有单个【gè】、团块或串珠状肿大的【de】淋【lín】巴结【jié】‚造成上腔静脉压迫回流受阻【zǔ】‚经仔细分离清扫该区域淋巴结‚腔外压迫解【jiě】除后‚上腔【qiāng】静脉【mò】综合征明显减轻或消退。
7.T3～4N2M0期肺癌扩大切【qiē】除及广泛淋巴结【jié】清扫【sǎo】的评估【gū】：（1）肿【zhǒng】瘤切除后‚打破了【le】机体免疫的封闭【bì】状态‚为后续治疗创造【zào】条件【jiàn】‚有其理【lǐ】论意义【yì】。（2）本手术【shù】方法显著提高了【le】手【shǒu】术【shù】切除率‚减少了【le】手术【shù】探查率‚是姑息改善症状的最佳措施。晚期患者大【dà】咯血、呼吸困难【nán】、发烧【shāo】、胸【xiōng】痛‚并非【fēi】一般治疗所能控制‚对原【yuán】发病灶及肺外侵袭的扩大切除‚对消【xiāo】除症状【zhuàng】‚减轻【qīng】痛苦‚提高【gāo】生活质量‚延缓生命‚ 有积极意义［5］ 。（3） T3N2M0鳞癌术后3 年生存率34∙0％‚明显高于 T3N2M0腺癌【ái】和其他类【lèi】型癌的【de】生存率【lǜ】‚我们认为【wéi】‚本手术方式【shì】对纵隔淋巴结阳性的 T3N2M0鳞癌较【jiào】合适【shì】。（4）本组临床分期已属【shǔ】晚期‚综合【hé】治【zhì】疗只能适时而行。手术【shù】可切除 肿瘤的主体‚放疗可消灭局部的亚临【lín】床病灶‚化疗可【kě】消【xiāo】灭微小转移灶【zào】‚介【jiè】入【rù】治疗【liáo】可明显缩【suō】小瘤体 ‚各【gè】种方法都具有其优点‚这些【xiē】优越性在本【běn】组体现不【bú】明【míng】显 即使术前制订符合肺【fèi】癌生物学特性的治疗计划也不【bú】见效 。本组【zǔ】临床随【suí】诊说明【míng】‚晚期肺癌多学科的综合治【zhì】疗其【qí】意义远不如早【zǎo】期肺癌。白连【lián】启等［7］报道T1～2N2M0肺癌【ái】综【zōng】合治疗【liáo】5年生存率可达22∙1％单纯手术组仅有13∙0％两者之【zhī】间的【de】差异有显【xiǎn】著【zhe】性P＜0∙01）。但是肿瘤【liú】增大【dà】达【dá】T3或周围脏【zāng】器【qì】受侵T4‚同样是 N2 的情况下‚本组综【zōng】合治疗与【yǔ】单纯手术的【de】远期生【shēng】存率差异无【wú】显著性（ P＞0∙05）。原发肿瘤的【de】大小对3‚5 年生存率有显著的影响。
（5） 当前的淋巴结清扫方【fāng】式仍不够彻底‚所谓广泛清除也只能清【qīng】扫整个纵隔内【nèi】1／2～1／3的淋巴结【jié】‚对【duì】侧纵隔【gé】无法顾及‚很难彻底。（6）广泛淋巴【bā】结清【qīng】扫使【shǐ】手术创面增【zēng】大‚断裂的毛细血【xuè】管网大【dà】量暴露在负压的 胸腔内‚使【shǐ】手术创面渗血多；另【lìng】一方【fāng】面‚小动脉【mò】的广泛结【jié】扎‚局部组织血供【gòng】减少‚术后血胸和支气【qì】管残端瘘【lòu】的发生【shēng】机率比普通【tōng】肺【fèi】叶切【qiē】除组高。（7）就本【běn】手术方式【shì】而言‚虽具有一些【xiē】优点【diǎn】‚但【dàn】是手术创伤大、出血多‚对呼吸及循环功能的【de】影响大‚手术本身蕴藏着直接危及生命【mìng】的各种并发症【zhèng】［6］ ‚而且远期疗效【xiào】不理想‚术后【hòu】5年【nián】生存率【lǜ】非常低【dī】‚尤其【qí】是【shì】T4N2M0期患者的3年生存率平均仅为10％‚5年【nián】生存率更【gèng】低（鳞癌为 8％‚腺癌仅为3％）。我们认为‚随着对手术认识的深化【huà】‚手术【shù】技术的提高及【jí】方【fāng】式的【de】改进‚除了出现急诊手术指征‚需【xū】要手术【shù】切【qiē】除挽救生【shēng】命【mìng】外【wài】‚对晚期肺癌尤其侵【qīn】入邻近脏器组织的 T3～4N2M0患者扩大手术指【zhǐ】征仍需谨慎选择。
参 考 文 献
1 Liewala F‚Hatz RA‚Dienemann H‚et al．Importance of microscopic residual disease at the bronchial margin after resection for non-small cell carcinoma of the lung．J Thorac Cardiovasc Surg‚1992‚104：408-412．
2 Sellman M‚Henze A‚Peterffy A．Extended intrathoracic resection for lung cancer：follow-up of 49 cases．Scand J Thorac Cardiovasc Surg‚ 1987‚12：9-21．
3 Libshitz HI‚Mckenna RJ‚Mountain CF．Patterns of mediastinal metas-tases in bronchogenic carcinoma．Chest‚1986‚90：229-331．
4 Hollen PJ‚Gralla RJ‚Krid MG‚et al．Measurement of quality of life in patients with lung cancer in multicenter trials of new therapies：psychome- tric assessment of the lung cancer symptom scale．Cancer‚1994‚73： 2087-2089．
5 Ruckdeschel JC‚Piontadosi S．Quality of life in lung cancer surgical adjuvant trials．Chest‚1994‚106（suppl）：324s-328s．
6 Deslauriers J‚Ginsberg RJ‚Piantadosi S‚et al．Prospective assessment of 30day operation morbidity for surgical resection in lung cancer．Chest‚ 1994‚106（suppl）：337s-339s．
7 白连启【qǐ】‚李世业‚闫东杰．Ⅲa 期非【fēi】小细胞肺癌综合治疗【liáo】的远期【qī】效果．中华胸心外科【kē】杂志【zhì】‚1997‚13：338-340．
（收稿日期：2024-9-21）
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